La Terapia Dialéctica Conductual como intervención temprana de la desregulación emocional en adolescentes

La regulación de las emociones es un proceso esencial para el funcionamiento adaptativo y la salud mental. Este proceso es necesario en la adolescencia para mejorar el funcionamiento en el contexto social, escolar y familiar. Numerosos estudios demuestran que las dificultades de regulación emocional son un factor clave de desarrollo y mantenimiento de varios trastornos emocionales y una característica presente en múltiples patologías mentales infanto-juveniles. En un estudio de investigación se encontró que adultos que padecían problemas de desregulación emocional (problemas atencionales, ansiedad, depresión y comportamiento agresivo) cuando eran adolescentes, 14 años más tarde eran diagnosticados con trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos asociados al comportamiento disruptivo (Althoff, 2010). Además, el hecho de padecer Trastorno Límite de la Personalidad (caracterizado por la desregulación emocional persistente) antes de los 19 años fue predictivo de un déficit en el funcionamiento psicosocial en la adultez (Winsper et al., 2015). La desregulación emocional puede ser también un factor de riesgo de cometer suicidio, una de las principales causas de mortalidad en jóvenes de 15 a 19 años según la OMS. En adolescentes, el suicidio y las autolesiones no suicidas, se observan en diferentes trastornos de mayor o menor gravedad como el trastorno límite de la personalidad (TLP), el trastorno bipolar, la depresión y los trastornos de ansiedad y en los trastornos de conducta.

La Terapia Dialéctica-Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan, 1993) es un tratamiento basado en la evidencia que fue originalmente desarrollado para adultos con riesgo de suicidio y que más tarde probó ser un tratamiento eficaz para el TLP. Sin embargo, debido a su aproximación de tratamiento multi-componente, integral y flexible, en la última década se ha extendido su aplicación a diferentes poblaciones de adultos y adolescentes que muestran un rango amplio de dificultades de regulación emocional reconociéndose como una estrategia de tratamiento transdiagnóstica.

El grupo de Alec Miller en Estados Unidos (Miller, Rathus, y Linehan, 2007) realizó una adaptación de la DBT para el tratamiento de adolescentes suicidas (DBT-A). Las modificaciones de la DBT estándar incluyen: 1) reducir la duración de la terapia a 12 semanas; 2) disminuir el número de habilidades y simplificación del lenguaje de los materiales terapéuticos de entrenamiento en habilidades; 3) incluir a los padres u otros cuidadores en el entrenamiento en grupo para ayudarlos a entrenar al adolescente en el uso de habilidades y a mejorar sus propias habilidades cuando interactúan con  ellos, reduciendo así la disfunción familiar; 4) incluir a los miembros de la familia en algunas sesiones de terapia individual cuando los asuntos familiares son primordiales. Las sesiones de terapia individual se realizaban dos veces a la semana. Las consultas telefónicas y las reuniones de supervisión entre el equipo de terapeutas se realizaron como en la DBT estándar.

Tres estudios realizados por el equipo de Miller han mostrado resultados prometedores de la DBT-A con conductas suicidas y síntomas de TLP tanto en pacientes en régimen ambulatorio (Rathus y Miller, 2002; Menlum et al., 2014), como en pacientes ingresados en régimen de larga estancia (Katz, Cox, Gunasekara y Miller, 2004). En el estudio de Rathus y Miller (2002), los adolescentes que en las seis semanas previas al tratamiento habían tenido un intento de suicidio, fueron asignados a la DBT (n=29), los restantes adolescentes (n=82) fueron asignados a una condición de tratamiento habitual. Después de un tratamiento de 12 semanas, los grupos no diferían en intentos de suicidio, sin embargo, los pacientes que recibieron DBT tuvieron menor porcentaje de abandonos y menos días de ingreso psiquiátrico. En un segundo estudio, 77 adolescentes con autolesiones frecuentes tratados en centros ambulatorios se asignaron a DBT-A o un tratamiento habitual optimizado. La DBT-A fue superior que el tratamiento habitual en reducir las autolesiones, la ideación suicida y los síntomas depresivos (Menlum et al., 2014). Por otro lado, Katz y colaboradores (2004) asignaron a 62 adolescentes suicidas ingresados en régimen de larga estancia, a dos condiciones: una unidad de DBT y una unidad de TAU. La DBT redujo significativamente los problemas de conducta en el centro durante el tratamiento. Por otro lado, un grupo de investigación alemán (Fleischhaker et al., 2011) llevó a cabo una modificación de la versión DBT-A extendiendo el programa a16-24 semanas. El tratamiento fue ambulatorio. Se realizó un estudio piloto con 12 adolescentes, la mayoría cumplía criterios de TLP. La media del número de criterios diagnósticos de TLP disminuyó significativamente después del tratamiento y el 75% de los pacientes continuaban en terapia. La sintomatología psiquiátrica general del adolescente disminuyó notablemente y las conductas autolesivas no suicidas se redujeron significativamente. No se produjo ningún intento de suicidio durante el tratamiento, ni al año de seguimiento.

En general, los resultados sugieren que las intervenciones de DBT-A para adolescentes con síntomas de TLP en el contexto ambulatorio y psiquiátrico fueron bien aceptadas por los adolescentes y sus familias y se asociaron a mejorías en reducción de ingresos hospitalarios y conductas suicidas y autolesivas. Sin embargo, replicaciones de estos estudios son necesarias.

Además de los resultados específicos de la DBT para adolescentes con TLP, una revisión puso de manifiesto que la DBT es una intervención prometedora para tratar jóvenes con diferentes problemáticas relacionadas con la desregulación emocional como la depresión comórbida, trastorno bipolar, conductas alimentarias desadaptativas, y conductas impulsivas y agresivas (Groves, Backer, van den Bosch y Miller, 2011). Además, los resultados apuntan a que puede utilizarse en diferentes contextos como el ambulatorio, ingreso hospitalario, residencial y en la comunidad. De hecho, actualmente se está evaluando una aplicación de la DBT para prevenir las dificultades de regulación emocional en pre-adolescentes que se encuentran en el sistema educativo (Mazza et al., no publicado).

En conclusión, la evidencia sugiere resultados prometedores de la DBT para tratar problemas de desregulación emocional en la adolescencia. La intervención temprana de la desregulación emocional con ésta u otras intervenciones basadas en la evidencia podría prevenir trastornos más severos como el TLP y el suicidio y problemas de funcionamiento psicosocial en la edad adulta.

https://youtu.be/iIpOYQclOtw

https://youtu.be/Stz--d17ID4

Dra. Mariví Navarro Haro

Colaboradora Docente, profesora en la asignatura "Terapia Dialectica Conductual" del Máster de Terapias Psicológicas de Tercera Generación en la Universidad Internacional de Valencia (VIU)

Referencias:

Althoff, R. R., Verhulst, F. C., Rettew, D. C., Hudziak, J. J., & van, . E. J. (2010). Adult Outcomes of Childhood Dysregulation: A 14-year Follow-up Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49,11, 1105.

Fleischhaker, C., Sixt, B., Bruck, C., Schneider, C., Schulz, E., & Bohme, R. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5.

Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S., & Miller, A. L. (2004). Feasibility of Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescent Inpatients. Journal- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 276-282.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford.

Mehlum, L., Tormoen, A., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L., Laberg, S, . . . Groholt, B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53, 1082-1091.

Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.

Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide & Life-Threatening Behavior, 32, 2, 146-57.

Winsper, C., Marwaha, S., Lereya, S. T., Thompson, A., Eyden, J., & Singh, S. P. (2015). Clinical and psychosocial outcomes of borderline personality disorder in childhood and adolescence: a systematic review. Psychological Medicine, 45, 11, 2237-51.