Expertos VIU | Malaria, una epidemia mucho más cercana de lo que creemos
Videonoticia Malaria
En 2021, fueron más de 247 millones los casos de paludismo (más popularmente conocida como malaria) contabilizados a nivel mundial. La mayor parte de ellos están localizados en los países del África Subsahariana y cerca de un 80% de los fallecidos por la enfermedad son niños menores de 5 años. Para hacernos una idea de la gravedad de la situación: se estima que cada dos minutos muere un niño por causa de la malaria, aunque con el aumento de casos experimentado en los últimos dos años, es probable que esta cifra sea aún más alta.
Sin embargo, a pesar de ser una enfermedad que afecta de manera extraordinariamente grave a una porción significativa de la población mundial, si nos guiamos por la cobertura mediática y la presencia del tema en la conversación pública de las sociedades del norte global, parece que se trata de una epidemia casi inexistente. Algo que sucede a lo lejos y que apenas afecta nuestra existencia diaria. Sin embargo, como nos ha enseñado el COVID, en un mundo globalizado, cualquier amenaza es susceptible de volverse global rápidamente, y las condiciones son cada vez más propicias para que la malaria vuelva a tocar las puertas de Europa.
Por ello, para entender mejor la enfermedad, como afecta al ser humano, con qué recursos contamos para hacerle frente y por qué hay altas posibilidades de que cada vez nos resulte más habitual, nos pusimos en contacto con el Dr. Raimundo Seguí López-Peñalver, doctor Cum Laude en Parasitología Humana y Animal, licenciado en Farmacia, Máster Oficial en Enfermedades Parasitarias Tropicales, docente del Máster Oficial en Epidemiología y Salud Pública de VIU e investigador de la Faculta de Ciencias de la Salud de la Universidad.
¿Qué es el paludismo o malaria? ¿Cómo se contagia, qué síntomas y qué peligro tiene?
El paludismo, más comúnmente conocido como malaria, es una enfermedad potencialmente letal causada por parásitos protozoos de alguna de las cinco especies del género Plasmodium (Phylum Apicomplexa), que se transmiten al ser humano a través de la picadura de mosquitos infectados, mayoritariamente hembras del género Anopheles. Además, un minoritario porcentaje de las infecciones puede derivar de transfusiones de sangre y uso de agujas contaminadas.
Los síntomas pueden ser leves o potencialmente mortales si no se trata rápidamente con medicamentos eficaces, y varían tanto en gravedad como en intermitencia dependiendo de la especie del parásito que desencadena la infección, puesto que presentan ciclos biológicos que a nivel intracelular son diferentes. Entre los síntomas leves más comunes se encuentran la fiebre, los escalofríos y un agudo dolor de cabeza. Entre los graves, destacan la anemia, fatiga, confusión, convulsiones y dificultad para respirar, que pueden llegar a derivar en hemorragias internas y la muerte.
Parte de la complejidad de la enfermedad reside en la variabilidad de especies de este parásito, dado que actualmente se conocen cinco que causan paludismo en el ser humano. De entre ellas, las más peligrosas son P. falciparum y P. vivax., siendo la primera la más mortífera y de mayor prevalencia en el continente africano, mientras que fuera del África subsahariana la predominante es la segunda. Las otras especies que pueden infectar a los humanos son P. malariae, P. ovale y P. knowlesi.
Hay que tener muy en cuenta que los lactantes y menores de 5 años, las mujeres embarazadas, los viajeros y las personas con VIH o inmunodeficiencia corren más riesgo de sufrir una infección grave. Además, en el caso de las mujeres embarazadas, puede causar el parto prematuro o que el bebé tenga bajo peso al nacer.
En 2021 casi la mitad de la población mundial estaba expuesta al riesgo de padecer paludismo
¿Qué tratamientos existen actualmente para esta enfermedad y qué tan efectivos son?
El control y manejo de esta enfermedad son bastante complejos y multifactoriales. Por un lado, hay que tener en cuenta que el paludismo es una infección grave que requiere tratamiento farmacológico, y que, en combinación con un diagnóstico temprano, puede tener un impacto considerable en su incidencia y transmisión. Pero por otro, que existen factores muy importantes a considerar y que muchas veces son subestimados. Principalmente, la prevención, un pilar fundamental en esta y la mayoría de las enfermedades infecciosas, como ya deberíamos haber aprendido a raíz de la pandemia que estamos viviendo debida al SARS-CoV-2, y que en el caso del paludismo está enfocada al control del mosquito vector, la quimioprofilaxis, y el uso de la vacuna. Pero actualmente, también juegan un papel muy importante las temidas resistencias a los tratamientos.
El control del vector es parte fundamental de la estrategia para intentar eliminar la enfermedad, ya que disminuye el número de infecciones, y actualmente está enfocado al uso de mosquiteras impregnadas con insecticida y a fumigar interiores con insecticidas residuales.
La quimioprofilaxis (uso de un fármaco o combinaciones de fármacos en pacientes tanto infectados como no infectados) está orientada mayoritariamente a dos grandes grupos: primero, a aquellas personas que viajan a una zona endémica, y siempre debe ser supervisada por un especialista, dado que en función de varios factores (área geográfica, época del año, tiempo de estancia, especie de Plasmodium más abundante...), varían los fármacos y la duración del tratamiento (se suele tomar semanas antes de viajar, pero debe mantenerse después del tiempo de posible infección, puesto que aún pueden existir parásitos acantonados en el hígado); y segundo, la quimioprofilaxis en zonas endémicas, con campañas antipalúdicas que al igual que para los viajeros, dependen de múltiples factores, y pueden ser crónicas o estacionales.
En lo que respecta a la vacuna, por increíble que pueda parecer, únicamente desde 2021 la OMS recomienda el uso de la vacuna antipalúdica RTS,S/AS01, aunque limitada a niños de zonas en que la malaria se transmite de forma moderada o grave por P. falciparum, reduciendo significativamente la incidencia, la gravedad y la mortalidad de este grupo etario.
Con todo esto en mente, en lo que a fármacos se refiere, tanto para prevenir como para tratar el paludismo se usan múltiples medicamentos, una vez más en función del tipo de infección, de las posibles resistencias de las distintas especies, y de características del paciente como el peso, la edad, o la gestación. Los más comunes y efectivos actualmente para el abordaje de la enfermedad son la politerapia con artemisinina; la cloroquina en el caso de P. vivax en las pocas zonas en que no se haya constatado resistencia a la misma; y la primaquina como refuerzo a alguno de los anteriores para prevenir recaídas en casos de infección por P. vivax y P. ovale.
Según el último Informe mundial sobre el paludismo, en 2020 hubo 241 millones de casos de paludismo y 627 000 muertes por esta causa. Casi el 96% de estos (casos y muertes) se concentran en los países del África Subsahariana y en el caso de las muertes, cerca de un 80% corresponde a niños menores de 5 años ¿Por qué se da esta concentración geográfica tan marcada?
Y es una cifra que sigue creciendo. De hecho, en 2021 ya fueron 247 millones los casos de paludismo (6 más que el año anterior). Y me gustaría remarcar que no es el total histórico. Son nuevas infecciones anuales. No paramos de escuchar que cada dos minutos muere un menor de 5 años debido a esta enfermedad. Pero son cifras que, muy a pesar de la gravedad que implican, parecen caer en saco roto en cuanto a concienciación social global se refiere.
El hecho de que los porcentajes mayoritarios significativos tanto de infecciones como de muertes se concentren en el África subsahariana, y las de estas últimas en los vulnerables menores de 5 años, se debe fundamentalmente a la presencia casi absoluta en esa zona de P. falciparum (la especie más peligrosa del paludismo), al clima tropical (intensificado por el cambio climático), a la pobreza (que influye directamente en el tipo de construcciones y la alimentación), a la altísima tasa de natalidad (cada vez mayor entre la población adolescente), y a las deficiencias en el sistema sanitario, todo ello contribuyendo a la propagación del mosquito vector Anopheles.
Hay que pensar que, en muchas áreas de esa parte de África, la distancia al centro sanitario más cercano puede suponer incluso más de un día de viaje, lo que juega muy en contra del diagnóstico y tratamiento tempranos. Pero además, se vienen constatando desde hace unos años la aparición de mosquitos Anopheles resistentes a los insecticidas, lo que sumado a un acceso insuficiente (si no inexistente) a mosquiteras, a la degradación de las mismas a un ritmo muy superior al de reemplazo, y a la adaptación de los mosquitos, que se alimentan de la sangre de los habitantes (por picadura transmitiendo el parásito) antes de que estos vayan a dormir para evitar exponerse a los productos químicos de los insecticidas, en conjunto dificultan enormemente cualquier intento de prevención enfocada al control vectorial.
En las últimas décadas se han dado casi tantos brotes epidémicos por nuevas enfermedades infecciosas emergentes como prácticamente en el resto de la historia documentada
¿Por qué no se destinan más recursos a nivel global para combatir esta enfermedad, cómo se ha hecho con el COVID, por ejemplo? ¿Por qué no recibe la misma atención mediática que otras enfermedades/epidemias?
El por qué esta enfermedad no recibe suficientes recursos ni atención mediática globales, en mi opinión, reside precisamente en que no se trata (de momento) de un problema... global. De hecho, sigue siendo catalogada como una de las muchas 'Enfermedades Tropicales Olvidadas' (NTD, o Neglected Tropical Diseases).
A título personal, me gustaría recordar cómo otra enfermedad característica del continente africano, el ébola, no recibió ni mucho menos la atención ni recursos que merecía en calidad de emergencia sanitaria hasta que precisamente en el brote epidémico del año 2014 aparecieron casos en otros países. Algo que no difiere mucho de los primeros meses de la pandemia actual, cuando el SARS-CoV-2 no era más que 'otro virus chino'.
Hay que concienciar a la sociedad sobre la cada vez menor 'tropicalidad' de las enfermedades, y del incremento apabullante en la frecuencia de aparición de amenazas sanitarias causadas por agentes infecciosos (tanto emergentes, olvidados como ya conocidos) en las dos últimas décadas, ya que la globalización no solo aporta ventajas, y, en consecuencia, como seres humanos globales, debemos serlo para lo bueno y para lo malo.
Desde un punto de vista epidemiológico ¿En qué estado se encuentra esta enfermedad?
Según los últimos datos aportados por la OMS (Organización Mundial de la Salud), en 2021 casi la mitad de la población mundial estaba expuesta al riesgo de padecer paludismo. Durante los dos años de mayor severidad de la pandemia causada por SARS-CoV-2 (2020-2021), el impacto de la misma se tradujo en unos 13 millones más de casos de paludismo y 63 000 muertes más por la enfermedad (actualmente las muertes anuales mundiales por paludismo suponen una estimación del casi 8% del total), siendo como ya se ha comentado la Región del África subsahariana la que presenta la mayor carga de morbilidad con muchísima diferencia, una zona que además vive una situación de convergencia de múltiples amenazas para la salud de su población nada favorecedora.
Un problema muy grave al que nos enfrentamos actualmente reside en el hecho de que en último decenio la resistencia parcial a la artemisinina, el tratamiento más eficaz, se ha convertido en una amenaza para las actividades mundiales de lucha contra la enfermedad en determinadas subregiones de África que exige una vigilancia sistemática urgente y exhaustiva de los fármacos antipalúdicos.
El estado actual de la enfermedad podría definirse como de estancamiento, algo que caracteriza tristemente a muchas otras más Enfermedades Tropicales Olvidadas.
En el contexto de la realidad pandémica por SARS-CoV-2 que seguimos viviendo actualmente, hay que precisar que a pesar de la repercusión de las alteraciones durante la misma en la prestación de los servicios de control sobre el paludismo (que se ha visto reflejado en un aumento considerable de casos de malaria), ya antes hubo que actualizar las estrategias de control a nivel mundial, puesto que no se estaban alcanzando ni remotamente los hitos marcados para 2020 en la lucha contra la malaria, que se encontraba estancada, y con un progreso mundial muy desigual, planteando así la nueva ‘Estrategia técnica mundial de la OMS para la malaria 2016-2030’.
Pero desgraciadamente, para alcanzar los objetivos de esta nueva estrategia, que pasan por disminuir al menos un 90% las tasas mundiales de incidencia y mortalidad por paludismo, se evidencia la necesidad de nuevos enfoques, herramientas e inversiones, sobre todo estas últimas en investigación y medios para el desarrollo de nuevos fármacos y vacunas más efectivas. En conclusión, a la vista de este panorama, el estado actual de la enfermedad podría definirse como de estancamiento, algo que caracteriza tristemente a muchas otras más Enfermedades Tropicales Olvidadas.
¿Es razonable pensar que, con el cambio climático, los vectores del paludismo, y por consiguiente la enfermedad, pueda expandirse por nuevos territorios, como Europa?
No solo es razonable, sino que se ha convertido en una realidad que como sociedad no estamos queriendo aceptar, ya desde antes de la pandemia, y el agotamiento que el COVID-19 ha generado, puede tener paradójicamente un efecto de mayor indiferencia a esta realidad y al hecho de que tanto el cambio climático como la globalización están cambiando el panorama de distribución y aparición de enfermedades infecciosas.
En el caso del paludismo, más allá de la aparición de cada vez mayor número de casos en otros países fuera del continente africano debido a los movimientos de personas, hay que matizar que este cambio climático con efecto directo sobre la distribución (facilitada por estos mismos movimientos) y ciclos de vida de los vectores, no es solo que vaya a expandirlos a nuevos territorios, sino a ‘devolverlos’ a viejos territorios, como es el caso de Europa. Cuesta asimilarlo, pero el efecto que la variación en fracciones, para nosotros ridículas, de la temperatura media, humedad, precipitaciones, etc… tienen sobre estos vectores y los hábitats en que se desarrollan es descomunal.
Sin ir más lejos, la malaria fue oficialmente erradicada de España en 1968, pero la pregunta que deberíamos hacernos teniendo en cuenta la cantidad de viajeros que vuelven con infecciones importadas es… ¿qué pasaría si con el calentamiento global, todas esas hembras de Anopheles que viajan entre continentes, al llegar a España encuentran ahora un hábitat con las condiciones ideales para su reproducción, y empiezan o bien a infectar en caso de ser portadores de Plasmodium desde su origen a nuestros ciudadanos, o a infectarse por casos importados en nuestro territorio y a expandir la enfermedad?.
Y esto no es un problema que afecta solo al paludismo. Todos hemos asistido a la colonización en tiempo récord de nuestro continente por parte del famoso ‘mosquito tigre’, a la aparición de casos ya autóctonos en nuestro territorio de muchas enfermedades infecciosas consideradas tropicales (dengue, chikungunya, fiebre hemorrágica del Congo, virus del Nilo Occidental, Viruela del mono…), a cómo el Zika colonizó el planeta en apenas dos meses aprovechando el mundial de fútbol… En las últimas décadas (especialmente durante las dos más recientes) se han dado casi tantos brotes epidémicos por nuevas enfermedades infecciosas emergentes (además de las mencionadas, el SARS, MERS, la gripe A, SARS-CoV-2…) como prácticamente en el resto de la historia documentada.
Desde un punto de vista epidemiológico, debemos estar preparados para la reaparición de este y otros nuevos patógenos, pero más importante aún, para tener desarrollado un sistema coordinado de acción, algo que, a la vista de lo acontecido últimamente, aún queda lejos de ser una realidad. La concienciación y educación sobre una Salud Única (humana, animal y medioambiental), doctrina conocida como One Health, es vital si queremos evitar ir perdiendo terreno en esta ‘lucha entre especies’ que idealmente debería ser una convivencia equilibrada y adaptada.
