La Terapia Dialéctica-Conductual, más allá del trastorno límite de la personalidad

La Terapia Dialéctica-Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan, 1993) es un tratamiento basado en la evidencia que fue originalmente desarrollado para adultos con riesgo de suicidio. La DBT se asocia normalmente a una intervención para el trastorno límite de la personalidad (TLP), el cual se caracteriza por una desregulación emocional, conductual, cognitiva, interpersonal y de la identidad que se da principios de la edad adulta y se muestra en diferentes contextos (Linehan, 1993). Las personas con dificultades de regulación emocional persistente a menudo llevan a cabo conductas disfuncionales (p.ej. uso de sustancias, conductas alimentarias disfuncionales, promiscuidad sexual) y autolesivas, incluyendo ideación suicida, y autolesiones sin la intención de suicidarse (p.ej. cortarse, quemarse), como una forma de aliviar el malestar (Klonsky, 2009). Por ello, la DBT se ha diseñado para disminuir esta disregulación emocional persistente, a través de un entrenamiento en habilidades que pretende reemplazar las conductas disfuncionales compensatorias por estrategias de afrontamiento más eficaces. Aunque históricamente esta terapia se ha relacionado con el TLP, dos factores han dado lugar a su aplicación para otras poblaciones clínicas. El primer factor es que las personas con TLP tienden a cumplir criterios de más de un diagnostico adicional; normalmente cumplen una media de aproximada de cuatro trastornos adicionales (Harned et al., 2008). De esta forma, la DBT se diseñó para tratar diferentes problemas a través de un rango amplio de diagnósticos. Además, la evidencia empírica sobre la eficacia de la DBT ha demostrado que es un tratamiento eficaz, no solo para reducir objetivos de tratamiento graves como el suicidio y las autolesiones, sino también para disminuir dificultades psicológicas asociadas, como la depresión y las experiencias traumáticas (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, y Bohus, 2004). De este modo, la DBT recientemente se ha asociado más con los problemas relacionados con la disregulación emocional persistente que con el TLP. Como otras dificultades psicológicas se pueden caracterizar también por mostrar una incapacidad de modular el afecto negativo doloroso (sin llevar a cabo estrategias de afrontamiento tan desadaptativas como la autolesión o las conductas suicidas), la DBT se ha extendido y modificado para tratar otros problemas psicológicos como los trastornos alimentarios, los trastornos de uso de sustancias y el estrés postraumático. La DBT ofrece una aproximación de tratamiento multi-componente, comprehensiva y flexible que se puede utilizar con adultos y adolescentes que muestran un rango amplio de dificultades de regulación emocional. Debido a que la DBT trata emociones y conductas problemáticas a través de un rango amplio de trastornos psicológicos, se puede considerar una estrategia de tratamiento transdiagnóstica (ver Ritschel, Miller, y Taylor, 2013). Por ejemplo, en adolescentes, el suicidio y las autolesiones no suicidas, no solo se observan en el contexto del TLP, sino también en el trastorno bipolar (Goldstein et al., 2007), en la depresión y los trastornos de ansiedad (Lewinsohn, Rohde, y Seeley 1996), en el trastorno de estrés postraumático (Giaconia, Reinherz, Silverman, Pakiz, Frost, y Cohen, 1995), y en los trastornos de conducta (Lewinsohn et al., 1996). Debido al énfasis de la DBT en la formulación de caso y en el análisis funcional de la conducta, esta terapia se puede aplicar para tratar, al mismo tiempo, el suicidio y las autolesiones, así como los síntomas que presenten cada cada una de las categorías diagnosticas citadas anteriormente. La flexibilidad y adaptabilidad del tratamiento se debe a dos factores principales: 1) El énfasis en equilibrar las estrategias de aceptación (p.ej. la validación de las experiencias del paciente) y cambio (p.ej. la solución de problemas), y 2) la aproximación centrada en la disregulación emocional como un elemento común que media el malestar psicológico y las estrategias de regulación inefectivas, en contraposición con la aproximación tradicional centrada en diagnósticos o síntomas específicos. Desde su desarrollo, la DBT se ha adaptado para diferentes rangos de edad, categorías diagnósticas y dispositivos asistenciales. En adultos, la literatura científica apoya la aplicación de la DBT para el TLP y el abuso de sustancias (Linehan et al., 1999), el trastorno de estrés postraumático (Harned, Korslund, & Linehan, 2014) comórbidos. Para trastornos diferentes al TLP, la literatura empírica ha demostrado evidencia para la aplicación basada en DBT para personas con depresión resistente al tratamiento (Harley, Sprich, Safren, Jacobo, y Fava, 2008), trastornos alimentarios (Safer, Telch, y Agras, 2001; Telch, Agras, y Linehan, 2001), y depresión en mayores con rasgos de personalidad desadaptativos (Lynch et al., 2007). Recientemente, la DBT se ha expandido para el tratamiento de adolescentes con un variedad de trastornos psicológicos, incluyendo los adolescentes con rasgos de TLP y conducta suicida (Mehlum et al., 2014; Miller, Rathus, y Linehan, 2007), pero también con otros diagnósticos de Eje I: trastornos alimentarios (Salbach-Andrae et al., 2009), trastorno bipolar (Goldstein et al., 2007), y trastorno oposicionista desafiante (Nelson-Gray et al., 2006). Además, la DBT es una intervención prometedora para tratar jóvenes delincuentes (Trupin, Stewart, Beach, y Boesky, 2002). Por último, actualmente se está evaluando una aplicación de la DBT para prevenir las dificultades de regulación emocional en pre-adolescentes que se encuentran sistema educativo (Mazza et al., en prensa). De esta forma, la DBT, originalmente desarrollada para tratar problemas graves como el suicidio, a día de hoy se considera una intervención que ha evolucionado hacia el tratamiento transdiagnóstico de la disregulación emocional en adultos y adolescentes. Además, todo parece indicar que esta terapia se está convirtiendo no solo en una estrategia del tratamiento de la disregulación emocional, sino también en una estrategia de prevención e intervención temprana de la misma.   Referencias: Giaconia, R. M., Reinherz, H. Z., Silverman, B., Pakiz, B., Frost, A. K. & Cohen, E. (1995). Trauma and posttraumatic stress disorder in a community of older adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34 (1), 369-380. Goldstein T. R., Axelson, D. A., Birmaher, B., & Brent, D. A. (2007). Dialectical behavioral therapy for adolescents with bipolar disorder: A 1-year open trial. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 46 (7), 820-839. Harley, R., Sprich, S., Safren, S., Jacobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal of Nervous Mental Disorders, 196 (2), 136-43. Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan, M. M. (2014). A pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behavior Research and Therapy 55, 7-17. Harned, M. S. & Linehan, M. M. (2008). Integrating Dialectical Behavior Therapy and Prolonged Exposure to treat co-occurring borderline personality disorder and PTSD: Two case studies. Cognitive and Behavioral Practice, 15, 263-276. Klonsky, E. D. (2009). The functions of self-injury in young adults who cut themselves: Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research, 166, 260-268. Lewinsohn, P. M., Klein, D. N., & Seeley, J. R. (1995). Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: Prevalence, phenomenology, comorbidity, and course. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 454-463. Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. The Lancet, 364(9432), 453-461. Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Linehan, M. M., Schmidt III, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drugdependence. The American Journal on Addictions, 8, 279-292. Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp. S., Bronner, L., & Beyer, J. (2007). Treatment of older adults with co-morbid personality disorder and depression: A dialectical behavior therapy approach. Mazza, J. J. 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Child and Adolescent Mental Health, 7, 121-127. https://www.youtube.com/watch?v=JMUk0TBWASc

 Dra. Mariví Navarro Haro Colaboradora Docente (VIU) en la asignatura "Terapia Dialectico Conductual" del Máster de Terapias de Tercera Generación